Anévrisme et Dissection de l’Aorte : Nouvelles Recommandations Européennes

Introduction

L’aorte, artère principale du corps humain, joue un rôle essentiel dans la circulation sanguine en transportant le sang oxygéné du cœur vers le reste du corps. Toutefois, cette artère peut être le siège de pathologies graves comme l’anévrisme et la dissection, qui compromettent son intégrité et peuvent avoir des conséquences fatales. L’anévrisme correspond à une dilatation anormale de l’aorte, augmentant considérablement le risque de rupture et d’hémorragie interne. La dissection, quant à elle, survient lorsque la paroi interne de l’aorte se déchire, permettant au sang de s’infiltrer entre les couches de la paroi, ce qui peut provoquer une obstruction des flux sanguins essentiels et entraîner un choc hémorragique.

Grâce aux progrès médicaux et scientifiques, les connaissances sur ces pathologies ont considérablement évolué, conduisant à une mise à jour des recommandations européennes en 2024 par la Société Européenne de Cardiologie (ESC). Ces recommandations visent à améliorer le dépistage, la prise en charge et le suivi des patients atteints de maladies aortiques.

Ce qu’il faut retenir

• Dépistage renforcé : l’évaluation repose sur le diamètre aortique, la vitesse de progression et des facteurs de risque spécifiques. Un dépistage précoce est encouragé chez les sujets à risque, notamment les hommes de plus de 65 ans et les femmes présentant des antécédents familiaux.
• Prise en charge personnalisée : des recommandations adaptées aux patients à risque génétique ont été introduites, avec une surveillance accrue pour ceux présentant des syndromes héréditaires comme le syndrome de Marfan ou le syndrome d’Ehlers-Danlos.
• Approches thérapeutiques mises à jour : recours à la chirurgie à des seuils plus bas dans certaines conditions et développement des techniques endovasculaires pour limiter l’invasivité des interventions.
• Dissection aortique mieux encadrée : un diagnostic basé sur un score de risque (ADD-RS) permet une prise en charge plus rapide et efficace, différenciée entre les types A et B.
• Suivi à vie recommandé : pour garantir une prévention des complications et une meilleure qualité de vie des patients, avec des contrôles réguliers par imagerie.

Quand s’inquiéter ? Population à risque

Les signes d’alerte

Il est essentiel de reconnaître les symptômes pouvant évoquer une pathologie aortique afin d’agir rapidement. Voici les principaux signaux qui doivent alerter :

• Douleur thoracique brutale et intense, souvent décrite comme une sensation de coup de poignard irradiant dans le dos.
• Douleur abdominale ou lombaire soudaine, pouvant indiquer un anévrisme de l’aorte abdominale en expansion ou sur le point de se rompre.
• Évanouissement ou sensation de malaise inexpliqué, pouvant être lié à une rupture anévrismale ou une hypoperfusion due à une dissection.
• Troubles neurologiques soudains : perte de vision, confusion, paralysie temporaire, qui peuvent signaler une atteinte des vaisseaux irriguant le cerveau.
• Difficulté respiratoire ou baisse soudaine de tension artérielle, pouvant être le signe d’une complication grave.

Toute manifestation de ces symptômes justifie une prise en charge en urgence.

Qui est à risque ?

Certaines populations sont plus susceptibles de développer un anévrisme ou une dissection aortique. Parmi les principaux facteurs de risque :

• L’âge avancé : le risque augmente après 60 ans, en particulier chez les hommes.
• L’hypertension artérielle : facteur majeur contribuant à la fragilisation de la paroi aortique.
• Les antécédents familiaux : certaines maladies génétiques (syndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Turner) prédisposent à ces pathologies.
• Le tabagisme : un facteur de risque bien établi, en particulier pour l’anévrisme de l’aorte abdominale.
• L’hypercholestérolémie et l’athérosclérose : contribuent à la rigidification et à la dégénérescence des artères.
• Les maladies inflammatoires chroniques : comme l’artérite de Takayasu ou la syphilis, qui peuvent affecter l’aorte.
• Un traumatisme thoracique sévère : peut fragiliser la paroi aortique et favoriser la formation d’un anévrisme ou une dissection.

Recommandations pour les populations à risque

• Dépistage ciblé : une échographie abdominale est recommandée chez les hommes fumeurs de plus de 65 ans et les personnes ayant des antécédents familiaux.
• Suivi régulier : pour les patients porteurs d’un anévrisme, un contrôle annuel ou semestriel est préconisé selon la taille de l’anévrisme.
• Adoption d’un mode de vie protecteur : arrêt du tabac, contrôle de la pression artérielle et du cholestérol, activité physique adaptée.

Comprendre l’anévrisme et la dissection de l’aorte

L’anévrisme de l’aorte est une pathologie insidieuse, car il évolue souvent de manière silencieuse jusqu’à atteindre une taille critique. Il peut toucher différentes parties de l’aorte, notamment l’aorte ascendante, l’aorte thoracique descendante ou l’aorte abdominale. Plus l’anévrisme est grand, plus le risque de rupture est élevé, ce qui en fait une affection nécessitant une surveillance rigoureuse.

La dissection aortique est une urgence médicale qui survient brutalement et nécessite une prise en charge immédiate. Elle se manifeste par une douleur thoracique intense et soudaine, souvent décrite comme une déchirure ou une sensation de coup de poignard dans le dos. En fonction de sa localisation, la dissection peut entraîner des complications sévères, comme un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance rénale aiguë. La déchirure dans les couches internes de la paroi de l’aorte peut également former un faux chenal ou provoquer la rupture d’un anévrisme, nécessitant une intervention médicale urgente.

Définition et symptômes de l’anévrisme de l’aorte abdominale

L’anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation permanente et localisée de l’aorte abdominale, souvent causée par une dégénérescence de la paroi de l’aorte due à l’âge ou à l’athérosclérose. Cette pathologie peut rester silencieuse pendant des années, mais lorsqu’elle se manifeste, les symptômes peuvent inclure des douleurs abdominales, des douleurs dorsales, des douleurs dans les jambes, ainsi qu’une sensation de « battement » au niveau de l’abdomen et une masse pulsatile palpable. Cependant, il est important de noter que la majorité des anévrismes de l’aorte abdominale sont asymptomatiques, ce qui rend le dépistage précoce crucial pour prévenir les complications graves.

L’aorte thoracique et abdominale : particularités et risques

L’aorte thoracique et l’aorte abdominale sont deux segments distincts de l’aorte, chacun présentant des particularités et des risques spécifiques. L’aorte thoracique, située dans la poitrine, et l’aorte abdominale, située dans l’abdomen, peuvent toutes deux être le siège d’anévrismes et de dissections. Les anévrismes de l’aorte thoracique sont moins fréquents que ceux de l’aorte abdominale, mais leur localisation peut les rendre plus dangereux. Les dissections aortiques, qui sont des déchirures de la paroi de l’aorte, peuvent survenir dans l’un ou l’autre de ces segments et sont potentiellement mortelles si elles ne sont pas traitées rapidement. La prise en charge de ces pathologies nécessite une équipe médicale spécialisée et une infrastructure adaptée, incluant souvent la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle pour les cas les plus graves.

Dépistage et diagnostic : une priorité renforcée

Les nouvelles recommandations mettent en avant l’importance du dépistage précoce, notamment chez les populations à risque. L’échographie Doppler est la première ligne d’imagerie pour évaluer la taille de l’aorte. En cas de suspicion d’anévrisme ou de dissection, un scanner ou une IRM est recommandé pour une analyse plus précise de l’anatomie vasculaire.

Un aspect majeur de ces recommandations est la mise en place d’un dépistage génétique pour les familles touchées par des formes héréditaires de maladies aortiques. Les individus présentant des mutations génétiques connues sont invités à un suivi rapproché avec des examens d’imagerie réguliers.

Prise en charge et traitements actualisés

La stratégie de traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment la localisation de l’anévrisme, sa taille et sa vitesse d’évolution. La chirurgie ouverte reste l’option privilégiée pour les anévrismes de l’aorte ascendante dépassant 55 mm de diamètre. Cependant, en présence de facteurs de risque accrus, comme une croissance rapide (>3 mm/an), une intervention peut être envisagée dès 50 mm.

L’aorte abdominale suit des critères similaires, avec une intervention préconisée à partir de 55 mm chez les hommes et 50 mm chez les femmes. Les techniques endovasculaires (TEVAR pour l’aorte thoracique et EVAR pour l’aorte abdominale) offrent des alternatives mini-invasives pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical.

Dissection aortique : une urgence mieux encadrée

Le diagnostic de la dissection aortique repose sur l’utilisation du score ADD-RS, qui évalue la probabilité de la pathologie en fonction des symptômes et des antécédents du patient. En cas de score élevé (≥2), un scanner thoraco-abdomino-pelvien doit être réalisé en urgence.

La dissection de type A (atteinte de l’aorte ascendante) est une indication chirurgicale immédiate pour prévenir l’extension de la déchirure et limiter les complications mortelles. Les dissections aiguës de l’aorte ascendante présentent un risque élevé de rupture, ce qui en fait une situation d’urgence nécessitant une prise en charge chirurgicale rapide. En revanche, la dissection de type B (aorte descendante) est d’abord gérée médicalement avec une surveillance rigoureuse de la pression artérielle. Si des complications surviennent (ischémie d’organe, expansion de l’anévrisme), une intervention endovasculaire est alors envisagée.

Perspectives et message clé pour le grand public

Ces nouvelles recommandations rappellent que la prévention et le suivi médical jouent un rôle crucial dans la prise en charge des maladies aortiques. L’adoption d’un mode de vie sain, incluant une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension, diabète, cholestérol), permet de réduire considérablement l’incidence de ces pathologies.

Enfin, une vigilance accrue face aux symptômes d’alerte, tels qu’une douleur thoracique aiguë, une perte de conscience soudaine ou une sensation de faiblesse inexpliquée, peut permettre une prise en charge rapide et améliorer le pronostic des patients atteints d’une affection aortique.

Bibliographie

• Recommandations ESC 2024 sur les maladies aortiques et artérielles périphériques : European Heart Journal
• Synthèse Medscape des recommandations : Medscape France